СТАТЬИ

СТАТЬИ :: НАУКА 

Почему перитонеальный диализ должен быть методом первого выбора
Dialysis and Transplantation № 3. Guest Commentary Brenda Davine DeHaan, Fresenius Dialysis Services, Mansfield, Ohio

После 13 лет работы с почечными пациентами в качестве медицинской сестры, автор данной статьи убедилась, что перитонеальный диализ (ПД) остается методом лечения, о котором часто забывают. Недостаток образования при терминальной почечной недостаточности (тХПН), нечеткая концепция ПД и старинные истории «кого-то, кто знал кого-то», у кого домашний диализ привел к плохим последствиям, - все это вместе препятствует выбору ПД в качестве первого метода лечения. Автор рассматривает преимущества ПД, предполагая, что необходимо способствовать более широкому применению ПД в качестве метода первого выбора и делает заключение о важности информирования каждого диализного пациента, переступающего порог диализной клиники. Преимущества перитонеального диализа. Вовлечение пациента в процесс лечения. Перитонеальный диализ является методом, осуществляемым самостоятельно, что делает пациента независимым. У хорошо подготовленных пациентов наблюдение может быть минимальным, большинство проблем удается решить по телефону. Ощущения, описываемые новыми диализными пациентами -«потеря контроля», - становятся менее выраженными, как только лечение переносится на дом. У пациентов восстанавливается ощущения самоконтроля в результате необходимости принятия решений, связанных с процессом лечения ПД. Пациенты не привязаны к госпитальной диализной программе. Часто новые пациенты испытывают опасение, но после окончания обучения ПД многие пациенты говорят членам семьи, что процесс обучения и лечения оказался не столь пугающим, как им казалось вначале. Уменьшение чувства страха при одновременном возобновлении ощущения самоконтроля делает пациентов более склонными к сотрудничеству. Сотрудничеству более способствует вовлечение пациентов в процесс лечения, чем лечение их в качестве пассивных реципиентов. ПД требует вовлечения пациента, в то время как гемодиализ (ГД) способствует развитию у пациента пассивности. Повышение качества жизни. Исследования показывают, что остаточная функция почек (ОФП) дольше сохраняется при ПД, что позволяет повысить качества жизни за счет применения менее строгой диеты. Если пациенты попадают на ПД сразу при начале диализного лечения, ОФП сохраняется дольше. С другой стороны, если пациент вначале попадает на ГД и утрачивает ОФП, перевод его на ПД не может быть успешным в этом смысле. Остаточная почечная функция важна при ПД, она фактически необходима некоторым пациентам для достижения адекватности диализа. Раннее начало программы с использованием постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) может быть благоприятно для сохранения ОФП, это одна из причин, по которым ПД должен рассматриваться в качестве метода первого выбора. Поддержание ОФП также позволяет снизить число обменов перитонеального раствора, что упрощает отработку распорядка дня работающего пациента. Чем в большей степени ОФП помогает достижению адекватности диализа, тем менее вероятными становится развитие у пациента эмоциональных и физических расстройств, связанных с частыми обменами раствора. Используя естественную брюшную полость в качестве «искусственной почки», можно также отложить и формирование сосудистого доступа для ГД. Все, что требуется- это перитонеальный катетер. Если пациент выбирает ПД в качестве первого метода, потребность в сосудистом доступе отпадает, и осложнения, с ним связанные откладываются надолго. Качество жизни - первый фактор, который рассматривается при выборе метода лечения. Пациенты на ПАПД или автоматизированном перитонеальном диализе (АПД), находящиеся под давлением ограничений, связанных с диализом, переносят их легче в кругу семьи, чем при госпитальном лечении. Точно также ПД способствует повышению качества жизни пациентов с диабетом, сердечной патологией, престарелых, поскольку показатели гомеостаза остаются более постоянными. Понятие качества жизни при заместительной почечной терапии включает ментальное и физическое благополучие при душевном, финансовом и социальном благополучии. Для обеспечения оптимального лечения пациента необходимо рассматривать все эти вопросы и соответственно разрабатывать план лечения. ПД способствует оптимизации всех этих проблем.

Тренировка для последующей трансплантации.
Если пациент является кандидатом на трансплантацию почки, ПД является подходящим методом на 1-3-годичный период ожидания. Использование ПД может позволить отказаться от ГД до трансплантации. Это позволяет сберечь места для формирования сосудистого доступа для ГД в случае плохой функции трансплантата. Перитонеальный диализ дает также исключительный опыт для пациента, заинтересованного в трансплантации. Пациент, привыкший в самостоятельному ежедневному проведению лечения проще привыкает к режиму мониторирования пересаженной почки. Мониторинг, сдача большого числа анализов, прием множества медикаментов, контроль веса, потребления жидкости схожи и при ПД, и после трансплантации. ПД обучены быть независимыми и обычно легко адаптируются к новой терапевтической опции.

Снижение стоимости лечения.
При повышении затрат на здравоохранение ПД помогает снизить стоимость лечения. Базисная терапия ПАПД дешевле ГД. Приблизительная стоимость двухдневного запаса ПД растворов составляет 65 долларов в сравнении со стоимостью одной процедуры ГД=135. По данным Habel стоимость лечения снижается при хорошем обучении пациента и, соответственно, снижении уровней госпитализации, неотложной помощи и частоты визитов к врачу. Направление усилий в сторону увеличения числа ПД в качестве первого метода необходимо для снижения затрат на здравоохрание. По словам Blake и Finkelstein, « потенциал ПД используется далеко не полностью, учитывая его невысокую стоимость и исключительные результаты лечения, особенно на первых годах диализа». Они также отмечают, что при раннем начале диализа с большей вероятностью можно применить ПД, чем в ургентных ситуациях. Для заместительной почечной терапии ПД - оптимальный вариант первого выбора. С появлением возможности получать компенсации затрат на обучение пациентов на предиализной стадии ХПН, наступило время широкого внедрения ПД. Прошло время, когда ПД рассматривался как метод, применимый в случае исчерпания всех остальных возможностей. Сейчас ПД можно продвигать широким фронтом, его возможность необходимо рассматривать в каждом случае до начала диализной терапии. Необходимо помнить, однако, что пациент не сможет следовать инструкциям, если они ему непонятны, и что он не будет выполнять рекомендаций, с которыми не согласен. Автор предполагает, что большинство пациентов, которые не выбрали ПД, не выбрали его потому, что не были информированы о ПД и его преимуществах.

Изменение перцепции ПД. Устранение опасений у новых пациентов.
После многих лет работы с диализными пациентами автор убедилась, что негативные истории о ПД остаются «чумой» диализных центров, отвращая новых пациентов от этого метода. Новые пациенты, приходя в диализную клинику, всегда оказываются рядом с кем-то, кто знал кого-то, заполучившего «страшную инфекцию» во время домашнего лечения. Очень трудно противодействовать такой агитации. Используя нынешних активных ПД пациентов в качестве учителей для новых пациентов, можно добиться понимания и сотрудничества между ними. Пациенты, которые активны и хорошо себя чувствуют на ПД, обычно охотно делятся с новыми пациентами своим опытом. Когда человек, у которого выявлена почечная недостаточность, может поговорить с пациентом, имеющим опыт лечения, это помогает ему избежать беспокойства и страхов. Law et al обнаружили улучшение морального состояния у пациентов после занятий в рамках предиализной программы. Включение активных пациентов в предиализную программу помогает и им получить удовлетворение от помощи новым пациентам. Общение активных пациентов с новыми пациентами - исключительный способ, способствующий внедрению ПД. Раннее обучение. ПД нуждается в повторном маркетинговом рождении. Преимущества ПД теряются в горах проблем, которые должны решить пациенты с тХПН. Классы предиализного образования стали одним из самых полезных нововведений за последнее десятилетие. Вследствие недостаточного финансирования этой программы, однако, ее развитие недостаточно. По мнению Diaz-Buxo преддиализное образование влияет на вовлечение пациентов и выбор метода диализа. Кроме того, ранняя интервенция снижает стоимость лечения, число осложнений, смертность и заболеваемость. Образование - единственный путь для достижения понимания пациентами с тХПН всех возможностей лечения. Habel утверждает, что «эффективное образование способствует формированию знаний, отношений и навыков, необходимых пациенту для поддержания здоровья». Если пациенты получают полную информацию о ПД, большинство из них выбирает этот метод. Ожидается принятие Палатой Представителей закона о преддиализном образовании. Можно надеяться, что компенсация затрат поможет развитию преддиализной программы. В настоящее время активно обсуждаются вопросы преддиализного образования, и общепринятого мнения еще не выработано. Основываясь на новых клинических рекомендациях NFK по выявлению болезней почек, число американцев, нуждающихся в таком образовании, может достичь 20 миллионов. Потенциальные возможности в ситуации, когда пациенты будут лучше представлять разновидности лечения, могут помочь внедрению ПД в качестве метода первого выбора и расширению популяции ПД пациентов. Если Преддиализная программа обучения включает инструктирование опытной сестрой, большинство пациентов будут выбирать ПД. Однако пациенты обычно бывают угнетены необходимостью проведения диализа, поэтому могут потребоваться неоднократные беседы. Даже если будут финансироваться 6 классов предиализного образования, это позволит наладить связь с пациентом и его семьей. Начало диализа в условиях, когда пациент делает осознанный выбор, повышает склонность членов семьи к сотрудничеству, что может улучшить результаты лечения.

Поддержка со стороны сестер и клиницистов.
Пациенты должны ощущать поддержку со стороны сестер местного центра ПД. Сестры проводят с пациентом больше времени, чем все другие работники здравоохранения. Это позволяет сформироваться доверительным отношениям. Кроме того, опасения пациента могут сыграть роль, когда приходит время выбирать метод лечения. Поэтому предиализное образование - наиболее вероятная возможность для ПД сестер способствовать расширению этого метода, изменению болезненного отношения к нему и уменьшению боязни самостоятельного лечения. Если сестра убеждена в преимуществах ПД и видит, что пациент способен самостоятельно проводить обмены раствора с минимальным риском, пациент скорее всего выберет ПД. Другой проблемой является то, что ГД клиники не применяют ПД. Это также препятствует развитию ПД. Бывает очень трудно придти в ГД клинику и пытаться внедрить новый метод лечения у имеющихся ГД пациентов. Такие пациенты имеют установившиеся связи с гемодиализным персоналом. Если ПД сестра рассматривается как визитер, фактор доверия становится труднопреодолимым барьером. Если ПД сестра бывает в клинике раз в месяц, ей еще сложнее установить контакт с диализным пациентом. Если клиника занимается только ГД и не имеет программы предиализного образования, как пациент узнает о других методах лечения? Для повышения применения ПД каждая ГД клиника должна быть оборудована для проведения ПД. Кроме того, препятствием на пути внедрения ПД в качестве первого метода является мнение о нем врачей. Пациенты по-прежнему хотят верить, что врачи знают лучше. Для внедрения ПД в качестве первого метода нужна поддержка терапевтов первичной помощи и нефрологов. Если врач не скажет, что ПД - эффективный метод, пациент и его семья вряд ли поверят в это. При определении причин снижения использования ПД в США Blake и Finkelstein утверждают, что «обучение нефрологов-стажеров в Северной Америке практике ПД недостаточно и нуждается в улучшении» Они также заявляют, что имеется «возможность того, что новое поколение нефрологов, приступивших к работе за последнее десятилетие, могут быть не столь активны в продвижении ПД, как врачи, способствовавшие разработке этого метода». Привлечение внимания к медицинским и экономическим преимуществам ПД требует публикаций о долговременном опыте. Хотя клиницисты рассматривают ПД только как временный или переходный метод, которым пациент лечится 1-3 года, он остается превосходным началом диализной терапии.

Раннее обращение к нефрологу.
Позднее обращение к нефрологу также препятствует использованию ПД в качестве первого метода. Обращение может происходить всего за месяц до начала диализного лечения. Другой распространенный сценарий - поступление пациента в неотложном порядке с немедленным началом ГД. Это не лучшее время для обсуждения с больным и его семьей различных возможностей лечения. Далее, позднее обращение оказывает отрицательное влияние на долгосрочную выживаемость. Уремические симптомы могут угнетать познавательную функцию пациента и его способность принимать решения. В течение многих лет большинство пациентов на ГД утверждают, что и не слышали никогда о ПД. Это лишь подтверждает необходимость преддиализного образования.

Общее образование.
Необходимо образование и более широком смысле. Law et al. отмечают, что необходимо образование врачей первичного звена, других медицинских специалистов и всего общества. Изменение перцепции ПД - задача ПД сестер и тех компаний, которые производят диализное оборудование, эти компании ответственны и за проведение преддиализной программы обучения.

Заключение.
Пациенты, поставленные перед необходимость применения заместительной почечной терапии, имеют право на образование, которое поможет им адаптироваться к новой ситуации в их жизни. Имеется много причин, по которым пациенты не выбирают ПД, многие из них поддаются изменениям. Изменение отношения к ПД требует усилий ПД сестер, нефрологов, диализных компаний. Необходимо образование, образование и еще раз образование для того, чтобы переломить мнение, сформировавшееся под воздействием легенд в обществе и среди медиков. Надеюсь, наступит время, когда кто-нибудь скажет: «Я знаю одного, который лечится диализом дома, так он говорит, что это здорово!» Все пациенты, входящие в двери клиники, должны понимать, какие изменения претерпевает их жизненный уклад, и обеспечиваться всей информацией относительно преимуществ разных методов применительно к его особенностям. Автор верит, что при этих условиях ПД станет методом первого выбора. Тем не менее, автор также полагает, что ПД останется в подполье до тех пор, пока не будут предприняты усилия по изменению парадигмы лечения тХПН.

Московский Центр Диализа © 1999 - 2001