ЗВЕЗДНЫЙ ПЛОД ПРЕНЕБРЕГАЕМАЯ, НО СРЬЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ПРИ ХПН

Предисловие переводчика.

Мне показалось важным представить вашему вниманию перевод этой статьи тайваньских исследователей, так как сегодня экзотические фрукты становятся доступными и в России. Кроме того, некоторые из наших пациентов путешествуют и могут подвергаться риску отравления звездоплодом, если не будут осведомлены о возможной опасности.

Алексей Денисов

ЗВЕЗДНЫЙ ПЛОД: НЕ ПРИНИМАЕМЫЙ В РАСЧЕТ, НО ОПАСНЫЙ ТОКСИН ПРИ ХПН

Hon-Jek Yap,MD; Yung-Chang Chen, MD; Ji-Tseng Fang, MD; Chiu-Ching Huang, MD

Division of Critical Care Nephrology, Section of Nephrology, Department of Medicine, Chang Gung Memorial Hospital, Chang Gung University, Tao Yuan, Taiwan

Звездный плод растет в странах Юго-Восточной Азии и его легко найти на Тайване.

Звездоплод может быть причиной некоторых симптомов у пациентов с хронической почечной недостаточностью или тХПН.

Симптомы могут быть разными и включают в себя бессонницу, неукротимую икоту, возбуждение, мышечную слабость, спутанность и расстройства сознания различных степеней, судорожные припадки и остановку сердечной деятельности и дыхания.

Различные подвиды звездоплода содержат различные токсины, включая мощный нейротоксин, который, вероятно, накапливается в крови, преодолевает гематоэнцефалический барьер у пациентов с ХПН и возможно причиняет необратимые повреждения.

Это исследование сообщает о трех пациентах пострадавших от отравления звездоплодом, причем у каждого из этих пациентов была разная почечная функция, разные клинические проявления и исходы, разные ответы на разное лечение.Насколько мы знаем, это первое серийное исследование отравлений звездоплодом, в котором применялась электроэнцефалография, и один из пациентов лечился плазмаферезом.

Однако лечение отравлений звездоплодом не может быть эффективным. Наши последовательные наблюдения заставляют предполагать, что плазмообмен является эффективным способом лечения эпистатуса, но не расстройств сознания.

Эти данные в отношении припадков, однако, требуют дальнейшего исследования эффективности, сроков, частоты и объемов плазмообмена при отравлении звездоплодом, для того, чтобы подтвердить это заключение.

Возможность отравления звездоплодом часто недооценивается, но оно нередко наблюдается у пациентов с ХПН.

Так как эффективного лечения в настоящее время не существует, пациенты, особенно те, у которых недавно диагностирована ХПН или тХПН должны быть предупреждены, что им нельзя есть звездоплод, даже в небольших количествах.

Звездный плод или карамбола (звездоплод), растущий в Юго-Восточной Азии и доступный во многих тропических странах, таких как Бразилия, Таиланд и Тайвань принадлежит к семейству Oxalidaceae, виду Averrhoa carambola. Первое описание нейротоксического влияния звездного плода содержало указание на инъекции экстракта звездоплода в перитонеальную полость мышей, что провоцировало конвульсии[1]. Множественные попытки изолировать субстанцию, которая провоцирует нейротоксичность, провалились. Позже несколько исследователей сообщили об отравлении звездоплодом у пациентов с нормальной функцией почек, ХПН и терминальной стадией ХПН[2]^,[3],[4].

Мы хотим описать три клинических случая отравления звездоплодом. У наших пациентов была различная почечная функция, неодинаковые клинические проявления и исходы, наблюдались различные ответы на различные лечебные меры. Насколько мы знаем, это первое серийное исследование отравления звездоплодом, включающее ЭЭГ и лечение плазмаферезом.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

СЛУЧАЙ N 1

67летний мужчина, который был на диализе в течение одного года, съел 2 звездоплода, что привело к появлению постоянной икоты, тошноты, возбуждения и бессонницы в течение последующих 2 дней. Несмотря на то, что он получил 4-х часовую процедуру гемодиализа на третий день, симптомы оставались, но не прогрессировали до более тяжелого уровня. У пациента не было никаких расстройств сознания или других неврологических признаков.

При исследовании, давление крови было 112/58 mmHg, температура тела была 37,2С. Лабораторное исследование выявило следующие показатели: азот мочевины крови 69 мг/дл, креатинин 12,6 мг/дл, натрий 136 ммоль/л, калий 4,4 ммоль/л, кальций 9,1 мг/дл, глюкоза 93 мг/дл, двуокись углерода 20,1 мэкв/л, количество лейкоцитов 7600 на мм³, гемоглобин 9,8 г/дл. Симптомы спонтанно регрессировали через два дня после диализа, без всяких последствий.

СЛУЧАЙ N 2

64-летний мужчина с сахарным диабетом, ХПН, гипертензией и подагрой, поступил в больницу для лечения по поводу множественных спинальных стенозов, развившихся вследствие протрузий межпозвоночных дисков. Через неделю после поступления он съел 2 свежих звездоплода и на следующий день отметил появление икоты, тошноты и рвоты. Позже развилось помрачение сознания и возбуждение. При исследовании давление крови было 130/80 mmHg, температура тела была 37,3С. Лабораторные данные: 31 мг/дл, кратинин 4,4 мг/дл, натрий 141ммоль/л, калий 3,89 ммоль/л, кальций 7,9 мг/дл, аммиак 14мкмоль/л глюкоза 219 мг/дл, магний 2,0 мг/дл, количество лейкоцитов 6800 на мм3, гемоглобин 10,4 г/дл, pH 7.464, РаСО₂30,8 мм рт.ст. РаО₂144 мм рт.ст., НСО₃ 22,3 ммоль/л, кортизол 19,11 мкг/дл, свободный Т4 1,2 нг/дл и TSH 0,89 мкIU/мл. Компьютерная томография мозга не выявила патологических изменений.

Спустя несколько часов лихорадка усилилась, и температура достигла 38,5°С. Исследования, проведенные с целью диагностики сепсиса, включающие CSF, анализ мочи с посевом, посев крови, рентгеновское исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эхокардиографию, не дали сведений о наличии патологических процессов. Было проведено ЯМР исследование, но отклонений от нормы обнаружено не было. При электроэнцефалографии была выявлена диффузная кортикальная дисфункция, что подразумевало наличие метаболической энцефалопатии. Лечение антибиотиками и поддерживающее лечение, проводившееся в течении недели не улучшило состояние пациента и не уменьшило степень расстройств сознания. Была проведена 2-х часовая процедура гемодиализа в связи с ухудшением функции почек (азот мочевины крови поднялся с 32 до 76 мг/дл, креатинин – с 4,3 до 6,2 мг/дл). Уровень сознания стал прогрессивно улучшаться после диализа. Пациент полностью пришел в сознание через 2 дня после диализа, без каких-либо неврологических последствий.

СЛУЧАЙ N 3

Женщина 64-х лет, у которой полгода назад была выявлена хроническая почечная недостаточность и которая находилась под постоянным наблюдением в другом госпитале, поступила чрез день после того, как съела два звездоплода. Наблюдались начальные симптомы в виде возбуждения, постоянной икоты, тошноты и рвоты, которые прогрессировали до развития бессознательного состояния и эпилептического статуса, наблюдавшегося в день поступления.

При исследовании ее артериальное давление было 152/94 ммHg и температура была 36.7° С. Пациентка находилась в состоянии комы, наблюдались постоянные судорожные припадки. Лабораторные исследования при поступлении выявили азот мочевины крови 105 мг/дл, креатинин 9,1 мг/дл, натрий 141ммоль/л, калий 3,6 ммоль/л, кальций 8,6 мг/дл, лейкоциты 6800/мм3, гемоглобин 9,8 г/дл, pH 7,365, paCO2 29,4, ммHg paO2 112 ммHg HCO3 16.4 ммоль/л. Компьютерная томография мозга не выявила патологических изменений.

На второй день появилась лихорадка с температурой до 38,4°С. Попытки обнаружить септический очаг были безуспешными : анализ мочи с посевом, посев крови, Rö-графия органов грудной клетки не дали результатов. Пациентка не выходила из эпистатуса, несмотря на применение мидаолама и фентоина и применения экстренного гемодиализа.

Был применен плазмаферез (два объема плазмы), так как не отмечалось никакого улучшения в неврологическом статусе пациентки и припадки следовали один за другим. После плазмафереза припадки стихли, но уровень сознания пациентки не восстановился. На следующий день была выполнена еще одна процедура плазмафереза с заменой еще 2-х объемов плазмы, однако сознание не восстановилось. Электроэнцефалография выявила диффузную дисфункцию коры, заставляющую предположить метаболическую энцефалопатию, и редкую фокальную региональную эпилептическую активность с правой стороны. В последующие дни пациентка получала регулярный гемодиализ и поддерживающее лечение. Общее состояние пациентки и ее состояние сознания не улучшались и она умерла через 26 дней от пневмонии, сопровождавшейся септическим шоком и полиорганой недостаточностью.

Таблица 1

Сводная таблица трех случаев отравления звездоплодом

	Случай№1	Случай№2	Случай№2
Возраст	67	64	64
Пол	муж	муж	Жен
Уровень креатинина при поступлении (мг/дл)	12,6	4,4	9,1
Основное заболевание	ТХПН (1 год на ГД)	Диабет с ХПН	ХПН
Симптомы и признаки	Упорная икота, тошнота, возбуждение, бессонница в течении 2 дней	Икота, тошнота, рвота с последующим помрачением сознания, возбуждением, лихорадкой	Возбуждение упорная икота, тошнота, рвота с последующим ухудшением состояния до утраты сознания, развития эпистатуса и лихорадки на следующий день
Лечение	Поддерживающее	ГД	ГД и плазмаферез
Исход	Спонтанное выздоровление	Выздоровление после гемодиализа	Эпистатус купировался после плазмообмена, но пациентка умерла через 26 дней от пневмонии

ОБСУЖДЕНИЕ

В каждом из приведенных случаев пациент съел 2 звездных плода, что привело к развитию различных симптомов. Тяжесть симптомов, казалось, не зависела от степени поражения почечной функции пациента, так как более тяжелые симптомы развились у пациентки с додиализной стадией ХПН, в отличие от пациентов, находившихся в стадии тХПН (Таблица 1).

Как и в других наблюдениях ^3,4, икота и возбуждение были наиболее частыми симптомами, Расстройства сознания отмечались в двух случаях у пациентов с почечной недостаточностью, причем в одном случае это сочеталось с наличием эпистатуса. Лихорадка с температурой превышающей 38°С отмечалась у двух пациентов с расстройствами сознания, - симптом, до этого не описанный в других сообщениях ^3,4 - хотя все посевы были отрицательными.

Результаты сканирования мозга (ЯМР , КT), выполненные у двух наших пациентов с расстройствами сознания, были вполне нормальными, как и в других описанных случаях. Однако в двух этих случаях была выполнена электроэнцефалография, что не делалось ранее. Это исследование выявило дисфункцию коры, которая подразумевает метаболическую энцефалопатию и заставляет предположить, что звездоплод может действительно содержать еще неизвестный нейротоксин.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ

Martin с соавторами² первыми описали неукротимую икоту у пациентов находящихся на хроническом диализе после употребления в пищу звездного плода (карамболы звездоплодной). Вслед за этим, отравление звездоплодом было описано у нескольких пациентов сХПН и тХПН. Появившиеся при этом симптомы были разными и включали бессонницу, неукротимую икоту, возбуждение, мышечную слабость, спутанность сознания, более тяжелые степени расстройства сознания, судорожные припадки, остановку сердца и дыхания^3,4. Неукротимая икота является самым частым и общим симптомом, наблюдаемым у таких пациентов и она не прекращается при использовании таких средств как галоперидол, метоклопрамид или диазепам. Звездоплод, при употреблении его в больших количествах, может так же быть причиной ОПН с типичными признаками, характерными для острой оксалатной нефропатии[5].

Neto с соавт.³ описал 6 пациентов с уремией, находящихся на поддерживающем диализе, которые пострадали от отравления зездоплодом и при этом у них выявлялись различные симптомы. Исследователи подозревали, что имело место отравление разными токсинами различных подвидов звездоплода, так же как и возможность присутствия какого-то мощного токсина, который может накапливаться в крови и преодолевать гематоэнцефаличский барьер у пациентов с ХПН, со временем нанося необратимые повреждения. Но попытки изолировать какой – либо определенный токсин были безуспешными.

Согласно отдельным неопубликованным сообщениям звездоплод богат калием. Chang с соавт.⁴ показал, что свежий звездоплод содержит относительно высокую концентрацию калия; это исследование обнаружило концентрацию калия равную 34.4 мэкв/л. Однако, в этом исследовании, тяжелая гиперкалиемия была обнаружена только у 3 из 20 пациентов (калий 6,2; 6,4; 7,1 мэкв/л соответственно)и гиперкалиемия не была причиной смерти этих пациентов ⁴. В описанных нами 3-х случаях гиперкалиемии не было.

Пациенты с умерено выраженными симптомами, такими как бессонница, неукротимая икота, возбуждение и даже умеренно выраженное помутнение сознания, выздоравливали самостоятельно на фоне поддерживающей терапии. У всех нефрологиеческих пациентов, умерших в результате отравления звездоплодом, наблюдались расстройства сознания. Клиническая манифестация симптомов у тех пациентов, которые выжили, и тех, которые умерли, была похожей, за исключением расстройств сознания и судорожных припадков. Выздоровление в большинстве случаев, включая описанные нами, было полным, без последствий ^3,4. В группе больных, описанных Chang с соавт.⁴, умерло 8 пациентов и изменения сознания были общим признаком в этих случаях. Все умершие пациенты съели по 1-2 свежих звездоплода и умерли в течение 5 дней.

Хотя поначалу полагалось, что неизвестная токсическая субстанция удалятся при гемодиализе, ³ недавние сообщения свидетельствуют, что смерть пациентов наступала, несмотря на проводившийся гемодиализ и интенсивную медицинскую помощь ⁴. В двух наших случаях, сопровождавшихся расстройствами сознания, 1 пациент выздоровел после одной процедуры 2-х часового гемодиализа, но другая пациентка с растройствами сознания и эпистатусом умерла.

Neto с соавторами выявил связь судорожного синдрома с остановкой сердечной деятельности, дыхания и смертностью ⁴ , как это и произошло в нашем третьем случае, у пациентки с нарушением сознания и эпистатусом, который не купировался введение ммидазолама, фенитона и процедурой экстренного гемодиализа.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ

Элиминация специфических токсинов путем удаления всех компонентов плазмы является принятым подходом в токсикологии. Многочисленные примеры включают лечение тяжелой преэклампсии, массивного рабдомиолиза и угрожающих жизни кровотечений при гемофилии с ингибицией факторов свертывания.[6]

Несмотря на тот факт, что об использовании плазмообмена при интоксикации звездоплодом ранее не сообщалось, мы провели одну процедуру плазмообмена с заменой 2-х объемов плазмы у одного пациента с эпистатусом, который не поддавался лечению лекарствами. Несмотря на то, что эпистатус был купирован, пациентка не пришла в сознание даже после плазмообмена. Эта пациентка умерла через 26 дней от пневмонии и септического шока и данный исход различался от данных приведенных Chang с соавт., которые сообщали о том , что их не выжившие пациенты умирали в течении 5 дней от падения сердечно-сосудистой деятельности⁴. На основании этого наблюдения плазмаферез представляется эффективным способом лечения эпистатуса развившегося в результате отравления звездоплодом, хотя потребуется еще большое количество наблюдений для вынесения окончательного суждения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отравление звездоплодом может быть заподозрено у пациентов с ХПН или тХПН если у них наблюдается икота, возбуждение, бессонница, спутанность сознания, расстройства сознания или припадки. При икоте и возбуждении обычные средства не помогают, но эти симптомы спонтанно облегчаются в течении нескольких дней. Расстройства сознания и припадки являются симптомами ассоциированными с высокой смертностью в связи с высоким риском остановки сердечной деятельности и дыхания.

Хотя в начале считалось, что гемодиализ способен удалить предполагаемый нейротоксин, последние сообщения и наш собственный опыт заставляет полагать, что смерть может наступить несмотря на проведение экстренного гемодиализа и обеспечение интенсивной медицинской помощи, особенно у пациентов с судорожными припадками. Одно из наших наблюдений показало, что плазмаферез является эффективным методом лечения эпистатуса, но не расстройств сознания. Эти данные заставляют полазать, что мы нуждаемся в дальнейшем исследовании эффективности, сроков, частоты и объемов плазмафереза при отравлении звездоплодом для того, чтобы придти к определенным выводам.

О возможности отравления звездоплодом часто забывают, но оно довольно часто наблюдается у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Так как эффективного лечения не существует, пациенты, особенно те, у которых недавно диагностирована ХПН или тХПН должны быть предупреждены, что им нельзя есть звездоплод, даже в небольших количествах.